作者：李青
单位：医院肾病科主任
来源：肾病科普
一位71岁老人，10天前因为牙疼到本村诊所就医。村医给他输了3天甲硝唑，同时给他开了口服药，每天8片，花花绿绿的一大把。这些口服药都是拆开包装装到纸袋里的，老人不知道是什么药，问也不告诉药名。就这样连续服用10天，期间还间断口服布洛芬，这个药是带包装的，所以知道药名。
治疗10天，牙疼倒是好了，但出现水肿、少尿、憋气，村医不敢治了，医院看看，于是找人来我院就医。门诊检查发现蛋白尿和血肌酐升高而收到肾内科进一步检查治疗。
出现尿蛋白肯定是肾脏受到了损害，而血肌酐升高则意味着肾衰竭。遇到这样的情况，首先应该明确是什么原因导致的肾损害，肾衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰，已经到了什么程度？
我们了解到，老人牙疼前2周恰好村民体检做过检查，肝肾功能都是正常的。从这一点说，他的肯定是急性肾衰竭（急性肾损伤），结合病史综合分析，原因应该是药物引起的急性肾小管间质肾炎。万幸的是，肾衰并不严重。
老人的牙疼应该是有感染，为了控制感染和止痛，使用甲硝唑和布洛芬无可厚非，但我们实在想不出那8片药是什么东东，也不知道为什么要使用。我们妄加揣测，这些不知道药名的药中，肯定还有抗菌素和解热镇痛药（非甾体抗炎药）或者含有解热镇痛药的复方片剂。
甲硝唑是针对厌氧菌感染的抗菌素，牙痛安的主要成分就是甲硝唑。至于那些口服药中有没有牙痛安，甲硝唑与老人用的其他药能否联合使用，因为不知道具体药名，所以就不得而知了。
布洛芬是常用的解热镇痛药。解热镇痛药是一个大家族，常用的止痛药大都是解热镇痛药，几乎所有的感冒药（包括中药感冒药）、退烧药中都含有解热镇痛药成分。
诊疗规范明确规定，不同类的解热镇痛药禁止联合使用。
但是，生活中不同解热镇痛药联合使用的案例屡见不鲜，经常有报道说，感冒后同时服用几种感冒药和退烧药引发的急性肾衰竭，就是犯了类似的错误。
这位老人肯定同时服用了两种以上的解热镇痛药，这也许是他发生急性肾衰竭的主要原因。
肾脏是排泄药物的主要器官，一方面，有些药物具有肾毒性，直接损害肾脏；另一方面，肾功能下降后，许多通过肾脏排泄的药物排泄障碍，药物在体内蓄积而增加药物的毒性。
肾脏的血液供应非常丰富，两个肾的重量仅占体重的0.4％，但却接受25％的全身血流量。如果按照重量计算的话，肾脏的每分钟血流量是大脑的5倍，肝脏的3.5倍。
如此大的血流量，给肾脏与血液中的药物提供了更多的接触机会，所以，肾脏容易受到药物的损伤。
肾脏的肾小管非常“勤奋”，对肾小球滤出的物质大部分要回吸收，但其“勤奋”的背后是“贪婪”，如果肾小球滤出的东西太多，超出了其回吸收能力还要不停的回吸收，结果就会引起自身损害。磺胺类药物、造影剂和大量蛋白尿引起的肾小管损伤就属于这一类情况。
此外，一些药物容易和体内的某些蛋白结合，形成抗原或半抗原，诱发免疫反应（抗原抗体复合物反应），而肾脏是最容易受到免疫损伤的器官之一。抗菌素引起的肾损害大多属于这类情况。
一、常见引起肾损害的药物有
1、解热镇痛药（非甾体类抗炎药）
解热镇痛药具有抗炎、镇痛、退热等作用，应用非常广泛。但解热镇痛药的副作用也较多，常见的副作用有肾损害、肝损害、胃粘膜损害、出血等，长期或者大量使用，大都会出现上述的危害。
我们耳熟能详的扑热息痛、阿司匹林、安乃近（氨基比林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬、美洛昔康、依托考昔、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，都属于这一类药。
2、抗菌药物
新霉素，庆大霉素，丁胺卡那霉素，链霉素；先锋霉素Ⅰ，先锋霉素Ⅱ；多黏菌素B；万古霉素；磺胺类；利福平等。
3、中草药
有些人认为服用中草药是很安全的，实际上有些中草药的肾毒性一点都不少。
常见具有肾毒性的中药有：
含马兜铃成分的饮片关木通、淮通、防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风、管南香、三筒管、细辛、厚朴；
含有重金属的饮片朱砂、雄*等；
含马兜铃成分的中成药龙胆泻肝丸、排石冲剂、妇科分清丸、安宫牛*丸、八正散、跌打丸、舒筋活血丸、止咳化痰丸等。
4、化疗药
阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲、环孢素等。
5、造影剂
造影剂广泛应用于血管造影、增强CT、肾盂造影等。
二、老年人更容易发生药物性肾损害
随着年龄增长，老年人的肾功能会生理性减退。据统计，年龄每增长10岁，肾功能受损的风险就增加74%。
而老年人肾脏对药物的清除能力下降，药物容易在肾脏蓄积，特别容易发生药物性肾损伤。
此外，老年人常患有高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等疾病，这些疾病都会导致肾脏潜在的损伤。
所以，老年人用药一定要当心，尤其是应用感冒药、解热镇痛药和抗菌素等，更应该慎重。
三、下列措施，可以减少或者避免药物性肾损害的发生
1、使用容易引起肾损伤的药物，一定要严格掌握适应症，可用可不用就不用，能少用就少用，能不混用就不混用。
2、尽量不用保健品：个别老年人爱吃“补药”、医院途径的药物，这对肾脏都有很大的风险，建议尽量不用。
3、尽量多喝水：用药时尽量少吃盐，多喝水，保持足够的尿量以稀释药物浓度，减少药物的损伤。
总之，药物是个“双刃剑”，应用得当能“杀敌立功”，应用不好则反伤自己。所以，患者一定要在专业医生的指导下用药，尤其是老年人更要避免自行用药；而医生则要按诊疗规范和指南用药，尽量减少危害的发生。
此外，国家为了解决看病难的问题，不得已降低了村医以及个别地区基层医生的入门门槛，个别没有经过系统医学教育的人也成了医生，但这也就衍生了另一个问题：医源性伤害。
降低门槛，请不要降低入门后培训和执业监督。
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